EK-1/D

TOMOGRAFİ, MR, VB. İLERİ TETKİK İŞLEMLERİ SEVK FORMU

.............................. HASTANESİ BAŞHEKİMLİĞİ/ MESUL MÜDÜRLÜĞÜNE

SAYI:                                                                       ..... / .... / 20..
                                                                                 
İLGİLİ MAKAMA

            Hastanemiz ................................... Polikliniğine .............................. tarihinde ............................... protokol numarası ile başvuran ............................. numaralı hasta ........................................................ için .......................................................................................... tanısı ile .................................................. tetkiki gerekmektedir.

HASTAYA DAHA ÖNCE HASTANEMİZDE YAPILAN TETKİK VE TAHLİLLER
1-  ...............................................................................................
2-  ...............................................................................................
3-  ..............................................................................................
4-  ...............................................................................................
TIBBİ GEREKÇE:...........................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................