Raporu Düzenleyen Kurum: 

Memurun Adı Soyadı : .........................  T.C.Kimlik No.....................
Hastanın Adı Soyadı  : ........................   T.C.Kimlik No.....................
Hastanın Doğum Yeri / Tarihi :....................................................
Kurum Sicil No: ..........................
Dosya No     : .............................      Protokol No :.......................
Ana Bilim Dalı/Bilim Dalı/Klinik: ....................................................

Klinik Bulgular:...............................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Röntgen ve Laboratuvar Bulguları:...................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Önerilen Tedavi   :
Önerilen Tedavinin
Türkiye’de Yapılamama Gerekçeleri:

Karar*               :
Gideceği Ülke     :                                            Şehir:                    
Sağlık Kurumu    :

Sağlık Kurulu Üyeleri

Başhekim

İMZA
MÜHÜR