|
Ek-3
........................................................... ECZANESİ REÇETE LİSTESİ
(Yurt Dışı Sigortalıları Ve Hak Sahipleri İçin Düzenlenecektir)
İLİ :
İLÇESİ :
ECZACI ADI KODU :
ECZANE ADRESİ :
TEL NO :
REÇETE SAYISI :
REÇETE DÖNEMİ :
TOPLAM İLAÇ KALEM ADEDİ :
REÇETE BAŞINA ÖDENEN ORTALAMA KALEM ADEDİ :
ORTALAMA REÇETE TUTARI :
FATURA TOPLAM TUTARI :
|
HASTANIN |
SIRA
NO |
SOYADI ADI |
SİCİL NO TAHSİS NO |
YAKINLIK DURUMU |
ÇALIŞTIĞI KURUM ÜNİTESİ (MEMUR) |
|
|
|
|
|
REÇETENİN |
TARİHİ |
SERİ NO |
TUTARI |
İSKONTO
TUTARI |
KATKI
PAYI TUTARI |
|
|
|
|
|
|
